Shuntkomplikationen

Gemessen am gesamten Spektrum der kinder- bzw. neurochirurgischen Operationen hat die Shuntoperation nicht den höchsten technischen Schwierigkeitsgrad. Trotzden kann es aufgrund der Eigenarten dieses besonderen Krankheitsbildes zu Shuntkomplikationen wie "Überdrainage" und "Infekt" kommen.

Überdrainage

Bei der Überdrainage wird (einfach gesagt) mehr Liquor über das Shuntsystem abgeführt, als produziert wird. Dies braucht zunächst einmal nichts Schlimmes zu sein, insbesondere, wenn es nur temporär auftritt. In großen Metaanalysen zeigt sich, dass nur etwa 20 Prozent der überdrainierten Patienten jemals etwas davon bemerken (die Zahlen schwanken zwischen vier und 70 Prozent!). Der Körper ist durchaus in der Lage, gewisse Formen der Überdrainage selbstständig zu kompensieren. Nur dort, wo dies nicht gelingt, zeigen sich dann auch Symptomatiken.

Folgende Symptome einer Überdrainage lassen sich klassifizieren:

  1. Beim Überdrainage-Syndrom leiden die Patienten vornehmlich unter Kopfschmerz, Übelkeit und Schwindel. Die Symptome sind dem des Überdrucks durchaus sehr ähnlich. Einzig die Tatsache, dass sie überwiegend beim Aufstehen / Aufrichten auftreten und beim Hinlegen wieder verschwinden, ermöglichen die Abgrenzung zum Überdruck. Mit bildgebenden Verfahren (CT oder MRT) lassen sich nur selten zuverlässige Diagnosen stellen.
  2. S. g. Schlitzventrikel haben per se keinen Krankheitswert. Der Begriff erläutert jedoch die Weite der Ventrikel, die durch eine Überdrainage zusammengefallen sind. In CT oder MRT sind sie typischerweise beim Überdrainage-Syndrom zu sehen.
  3. Bei Subduralen Ergüssen oder Hämatomen handelt es sich um Flüssigkeitsansammlungen (meist liquorähnliche Flüssigkeiten), die sich in Folge kollabierender Ventrikel (Schlitzventrikel) zwischen Dura mater und Arachnoidea bilden, um den durch das Kollabieren der Ventrikel entstehenden Unterdruck auszugleichen. Reißen dabei auch kleinere venöse Gefäße aus, füllen sich die normalerweise nur kappilarspaltbreiten Zwischenräume mit Blut.
  4. Bei dem Schlitz-Ventrikel-Syndrom (SVS) (engl.: Slit-Ventricle-Syndrom) handelt es sich um eine schwer zu diagnostizierende Folge der Überdrainage, die eher bei Kindern als bei Erwachsenen auftritt. Erfolgt beim stehenden Patienten eine Überdrainage, kollabieren die Ventrikel und die Ventrikelwände verschließen die perforierte Shuntspitze (Stadium 1). Durch den Sog der Überdrainage dringt auch das die Ventrikelwand auskleidende Gewebe in die Löcher der Ventrikeldrainage. Im zweiten Stadium sind alle Löcher verschlossen und kein Liquor kann die Drainage passieren. Nach einer gewissen Zeit oder nach dem Hinlegen blähen sich die Ventrikel wieder auf und die Perforation des Katheders verschließenden Gewebeteile treten aus dem Katheder heraus. Liquor kann wieder passieren (Stadium 3) und wird abdrainiert. Zwischen Stadium 3 und Stadium 2 kann es ein lang andauerndes Hin- und Her geben, ohne dass der Patient etwas davon bemerkt oder nur sehr kurzfristig Beschwerden hat. Irgendwann kann aber Stadium 2 in Stadium 4 übergehen: Dann sind die Öffnungen des Ventrikelkatheders derart fest mit Gewebeanteilen verschlossen, dass es zu einer Überdrucksymptomatik mit all ihren Folgen kommt. Der Shunt ist irreversibel verstopft und es muss schnell gehandelt werden. Das Heimtückische ist, dass das SVS, also das Schlitz-Ventrikel-Syndrom im MRT oder CT meist vollkommen unauffällig ist und daher sehr schwer zu diagnostizieren ist. Hinzu kommt, dass die Ventrikelwände durch das ständige Hin- und Her von Stadium 2 und 3 vernarben können und dadurch starr werden. Dies erschwert die bildgebende Diagnostik weiter.
  5. Beim Shuntversagen und dem Verstopfen des Ventrikelkatheters handelt es sich um das Ausbleiben der eigentlichen Shuntfunktion. Bei einem verstopften Ventrikelkatheter sind - meist hervorgerufen durch das Schlitz-Ventrikel-Syndrom (s.o.) - die Öffnungen der Katheterspitze durch Gewebeanteile der Ventrikelwände verstopft, so dass kein Liquor mehr abdrainiert werden kann und es zwangsläufig zum totalen Shuntversagen kommt. Eine Überdrucksymptomatik ist die Folge. Eine weitere Form des Shuntversagens ist genau gegenteilig: Kleinere Gewebeteile oder Blutkoagel, die durch den Ventrikelkatheter abtransportiert werden, können sich im Shuntventil festsetzen und entweder den Liquorfluss im Ventil blockieren oder eine permanente Liquordrainage herbeiführen. Überdruck oder eine Überdrainage sind die jeweilige Folge.
  6. Bei vergrößerten Nasennebenhöhlen, verdickten Schädelknochen, der Kraniosynostose und der Kraniostenose handelt es sich um Shuntkomplikationen, die im Zusammenhang mit einer Überdrainage beim pädiatrischen Hydrocephalus stehen. Bedingt durch die Überdrainage entsteht im Schädelinnern ein Sog, der unter anderem zu verdickten Schädelknochen oder vergrößerten Nasennebenhöhlen führen kann. Bei der Kraniosynostose verschließen sich die bei einem Kind ggf. altersentsprechend noch offenen Schädelnähte vorzeitig durch die Sogwirkung der Überdrainage. Sind alle Schädelnähte betroffen, kann das Gehirn nicht mehr wachsen und es kommt neben dem Mikrocephalus zwangsläufig auch zu einer Hirndrucksymptomatik. Meist ist jedoch nur die oben liegende Sagittalnaht (Pfeilnaht) betroffen. Da der Schädel nun nicht mehr in die Breite wachsen kann, wird die Raumforderung des Hirns durch ein Längenwachstum des Schädels kompensiert. Allgemein werden derartige Fehlentwicklungen des Schädels als Kraniostenosen bezeichnet.
  7. Die Abschnürung bestimmter Ventrikelanteile ist eine besonders ausgeprägte Form der Überdrainage. Durch die entstehende Sogwirkung kann es dazu kommen, dass bestimmte Hirnareale aus ihrer normalen Position heraus bewegt werden und anders als normal im Schädel liegen. So rutscht typischerweise bei einer schlitzförmigen Verengung der beiden Seitenventrikel das Stammhirn nach oben und kann unter Umständen die Verbindung zwischen dem III. und IV. Ventrikel - das nur etwa 0,75 mm messende Äquadukt - abknicken und damit verschließen. Da Shunts in der Regel in den Seitenventrikeln liegen, kann Liquor nun nicht mehr vom IV. Ventrikel über das Äquadukt und den III. Ventrikel zum Shunt hin abfließen. Das Liquor staut sich im IV. Ventrikel. Mit bildgebenden Verfahren sind sowohl die verengten Seitenventrikel als auch der aufgeblähte IV. Ventrikel sichtbar.
Therapie der Überdrainage

Eine asymptomatische Überdrainage muss im Prinzip nicht terapiert werden. Bei leichten Symptomen wie etwa Kopfschmerzen sollte zunächst die konservative Therapie durchgeführt werden. Der Patient sollte über mehrere Tage flach liegen und viel Flüssigkeit zu sich nehmen. Bleibt dies erfolglos, sind ggf. operative Maßnahmen angezeigt. Verfügt der Patient über ein einstellbares Ventil, so kann dies gegebenenfalls neu justiert werden. Hat der Patient nur ein herkömmliches Ventil, kann ein weiteres gravitationsgesteuertes Ventil implantiert werden, um einer Überdrainage in aufrechter Körperhaltung vorzubeugen. Die Implantation erfolgt in der Regel problemlos bei örtlicher Betäubung in das bestehende Shuntsystem. Bei gravierenden Fällen kann ein temporärer Totalverschluss des Shuntsystems angezeigt sein. Dazu wird um den Silikonschlauch eine Metallklammer oder ein Nahtfaden gelegt und somit der Shunt verschlossen. Sind die Symptome dauerhaft behoben, wird der Clip wieder entfernt, der Shunt ist wieder durchgängig.

Therapie der Folgen einer Überdrainage

Sind bereits manifeste Folgen eingetreten, etwa eine Kraniosynostose oder ein subdurales Hämatom, müssen neben der Überdrainage meist auch deren Folgen behandelt werden. Verschlossene Schädelnähte können beispielsweise sehr erfolgreich mit einer Sutturenektomie behandelt werden, bei der die verschlossenen Nähte wieder operativ geöffnet werden. Ein subdurales Hämatom wird - sofern es sich nicht verkapselt hat - meist durch den Körper selbst abgebaut. Ist das Hämatom hingegen verkapselt, muss ggf. auch dieses durch Anlegen eines externen Drainagesystems abdrainiert werden.


Shuntinfektion

Shuntinfektionen treten durchschnittlich
in 5 Prozent der Fälle auf. Die Literatur berichtet aber auch von bis zu 12 Prozent, gleichsam existieren Berichte, in denen von 1 Prozent der Fälle gesprochen wird. Das klingt zunächst einmal sehr beunruhigend, man muss sich jedoch stets vor Augen halten, dass der Shunt ein nicht durchbluteter Fremdkörper ist, an dessen Oberfläche der Silikonschläuche sich leicht Bakterien einnisten können. Diese Bakterien (wie etwa Staphylococcus epidermidis) können weiterhin einen Schleimfilm bilden, der sie für Antibiotikabehandlungen quasi nicht angreifbar macht. Schlimmste Folge einer Shuntinfektion kann das Miteinbeziehen der Hirnhäute oder weiterer Organe sein. In jedem Fall ist der Shunt nicht mehr zu retten und muss explantiert werden. Ein neuer Shunt kann erst dann wieder implantiert werden, wenn die Shuntinfektion vollständig ausgeheilt ist. Ersatzweise kann man sich in einem solchen Fall vorübergehend mit einer externen Ventrikeldrainage behelfen.

Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Cerebralshunt